○基礎情報

問1　あなたが現在お住まいの都道府県を教えてください。
（選択欄から、該当する都道府県をご選択ください）
問2　あなたの年齢を教えてください。
（次の１〜7のうち、該当する年代１つをご選択ください。）
問3　あなたの性別を教えてください。
（次の１〜3のうち、該当する性別１つをご選択ください。）
問4　あなたの障がい像を教えてください（障害者手帳の有無は問いません）。

問4-1　次の1〜7のうち、該当する障がい全てを選択してください。（複数選択可）

問4-2　具体的な障がい像を以下にご記入ください。

問5　障害者手帳について教えてください。

問5-1　現在障害者手帳を取得していますか？
（次の1〜3のうち、該当するもの１つをご選択してください）

問5-2　「1. 取得している」と答えた方は、等級を教えてください。
（複数の場合は、各等級をそれぞれご記入ください。）

問6　前問5で「2. 取得していない」を選択された方に質問します。障害者手帳を取得しない理由を教えてください。

ご回答は、以下にご自由にご記入ください。

【基本情報】の質問は以上です。ご苦労様でした。次のページにお進みください。